La posizione prona migliora l’ossigenazione nei pazienti ventilati con sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS). Diversi meccanismi fisiologici possono spiegare questo fenomeno, incluso un migliore rapporto tra ventilazione e perfusione tra i segmenti polmonari centrali e superiori e il fatto che il cuore esposto alla pressione non esercita pressione sul polmone primario, con conseguente minore atelettasia in questo polmone. Un altro vantaggio di questa posizione è un migliore drenaggio delle secrezioni dai bronchi.1
D’altra parte, flatulenza prominente in posizione prona può causare lo spostamento del diaframma nel cranio se non viene fornito spazio sufficiente all’addome, rendendo più difficile l’ossigenazione e la ventilazione. Questo fatto non è stato riconosciuto molto negli studi sull’effetto della posizione prona, e quindi non riceve molta attenzione, ma è chiaro dalla fisiologia.
Trattamento con la posizione prona
Laddove precedentemente esposto a pazienti ventilati con sindrome da distress respiratorio acuto, è stato presto evidente al letto del paziente che l’ossigeno è migliorato in una percentuale significativa di pazienti. Tuttavia, i primi studi clinici randomizzati (RCT) non hanno mostrato alcun miglioramento nella sopravvivenza, portando gli intransigenti nella medicina basata sull’evidenza a non considerare questa procedura come un trattamento efficace. Tuttavia, l’RCT francese nel 2013 è stato il primo a mostrare una migliore sopravvivenza per i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto a causa della posizione prona terapeutica.2
Inoltre, non è chiaro per quanto tempo i pazienti possano stare meglio a pancia in giù, ma di solito viene utilizzato un periodo di 12 ore, dopodiché il paziente viene temporaneamente girato sulla schiena per una migliore assistenza.
Quando un gran numero di pazienti ha sviluppato insufficienza respiratoria e ipossiemia durante l’epidemia di Covid-19, è stato chiaro – dato il noto effetto fisiologico – curare i pazienti che respirano spontaneamente in posizione prona e somministrare loro ossigeno supplementare per impedirglielo. Richiede l’aerazione del gas. A proposito, questa applicazione è stata descritta anche in precedenza, molto prima dello scoppio dell’epidemia.3
La ricerca non mostra alcun beneficio dalla posizione prona
Altrove dentro NTvG Fornisce un breve riassunto di uno studio randomizzato controllato su soggetti esposti a COVID-19 con sindrome da distress respiratorio acuto (D6854).4 Questo studio ha incluso più di 250 pazienti Covid-19 che necessitavano di ossigeno supplementare. Il gruppo di intervento è stato istruito a sdraiarsi a pancia in giù per 2 ore 4 volte al giorno e ha anche preferito dormire in posizione prona. Tuttavia, la posizione prona non ha mostrato alcun vantaggio.4
L’articolo di questo studio riporta anche un problema linguistico in un gran numero di pazienti: in 7 dei 15 centri partecipanti, >10% dei partecipanti non parlava inglese e in un ospedale era superiore al 30%. Come ogni medico di terapia intensiva sa, come con la ventilazione non invasiva, la guida tattile e verbale ai pazienti è importante per motivare e dare loro fiducia nel guidare questo trattamento, e questo richiede tempo anche al caregiver.
Il numero medio di ore in posizione prona era di sole 6 ore in un periodo di 72 ore. Sebbene il tentativo degli autori di indagare su questo sia lodevole, il risultato del loro studio non può insegnarci molto, perché l’intervento effettivo era di portata limitata. Inoltre – e questo vale per tutto questo tipo di ricerca – gioca un ruolo importante in particolare la varianza interpopolazione delle caratteristiche misurate e non misurate. Di conseguenza, gli esiti sono difficili da valutare, come abbiamo dimostrato di recente in un’analisi completa della sindrome da distress respiratorio acuto e in studi del mondo reale in generale nella popolazione dei reparti di terapia intensiva.5,6
conclusione
Se consigliamo il posizionamento prono senza ulteriore selezione in pazienti covid-19 che respirano spontaneamente che hanno un problema di ossigenazione, allora un intervento a livello di gruppo non aiuterà, come vediamo nello studio discusso. Pertanto, la sfida per il clinico è identificare il singolo paziente che viene stimolato in posizione prona, eliminando così eventuali difetti, e in cui l’ossigeno è già migliorato in posizione prona. In questo caso, sono fatti su misura: c’è davvero un miglioramento nell’ossigenazione di questo paziente, persiste e questo paziente dura facilmente per un periodo di tempo sufficiente?
Il miglioramento dell’ossigenazione appare generalmente molto rapidamente, da pochi minuti a poche ore. Se il paziente non riesce a tollerare la posizione prona, diventa irrequieto o mostra miglioramenti nella posizione prona e nella respirazione spontanea, dovrebbe esserci spazio sufficiente, quando indicato, per seguire il “corso normale” con intubazione e ventilazione meccanica. Possiamo usare questa modalità fino a quando non saranno disponibili studi migliori.
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