Farmaci, i gravi problemi che affliggono Stati Uniti e Italia

Mettere in commercio nuovi medicinali rapidamente è la scelta giusta anche se va a compromettere la vita di chi li assume? Questo è il fenomeno che sta colpendo gli Stati Uniti mentre in Italia si sta sempre diffondendo un'altra problematica: l''inerzia terapeutica. La domanda sorge spontanea i nostri medici ci stanno davvero curando?.

Partendo da un articolo dell’Internazionale, intitolato “Farmaci immaturi” realizzato dalla giornalista Jessica Hamzelou, che snocciola il problema del processo di verifica accelerato dei farmaci, abbiamo realizzato un “contro-approfondimento” facendo un confronto sui tempi e i modi di approvazione dei farmaci tra Stati Uniti e Italia.
Ecco cosa è venuto fuori.

Vediamo più nel dettaglio il panorama farmaceutico statunitense

Nel 2011 la Food and drug administration, anche conosciuta con l’acronimo FDA, ossia l’agenzia che regolamenta i prodotti farmaceutici statunitense, ha autorizzato la vendita di un medicinale chiamato Makena sulla base di un test clinico dal quale era emerso che il farmaco aiutasse a prevenire i parti prematuri. In seguito studi più ampi hanno dimostrato che non era così ma che anzi provocava il diabete gestazionale.

Questo è solo uno dei tantissimi casi in cui i farmaci immessi sul mercato troppo precocemente non solo si sono rivelati inefficaci ma delle volte andavano anche a compromettere la vita di chi ne faceva uso.

Non era la prassi fino agli anni Novanta in cui sono state introdotte tali norme che hanno consentito azioni del genere così da poter fronteggiare l’imponente richiesta da parte di persone affette da malattie potenzialmente gravi o invalidanti.

Farmaci: gli standard si abbassano?

L’FDA sostiene che: “Gli standard di verifica sono gli stessi” ma sono molti i ricercatori che contestano quanto è stato detto. Jonathan Darrow, della Harvard medical school, afferma: “Per approvare un farmaco si accettano meno test”. Barbara Mintzes, dell’università di Sidney, concorda: “Nelle approvazioni accelerate si tende ad abbassare l’asticella”.

Nel momento che un farmaco viene immesso sul mercato non vengono più condotti dei test conseguenti alla sua approvazione per monitorare se effettivamente il farmaco apporta dei benefici e in caso esso non funzioni, o peggio se fossero più presenti gli effetti collaterali, e dunque il ritiro risulta particolarmente difficile.

Perché si continua a prescrivere farmaci inefficaci?

In alcuni casi piuttosto che non prescrivere niente, e quindi non poter agire in situazioni di bisogno, si accetta di avvalersi di un farmaco di dubbia efficacia e, purtroppo, questo è un pensiero comune che rispecchia l’ideologia di molti medici difronte a situazioni analoghe.

Farmaci “off-label”

Inoltre una volta che i farmaci sono stati approvati per un uso specifico possono essere prescritti off-label (“fuori etichetta” ossia al di fuori delle condizioni autorizzate dagli enti di sorveglianza) per altri usi e, sfortunatamente, questa metodologia si sta sempre più diffondendo tra i medici.

Nell’80 per cento dei casi gli usi “off-label” non sono supportati da prove perché le aziende farmaceutiche non sono tenute a condurre test clinici per quegli utilizzi. Le prescrizioni di questo genere possono essere utili ad aziende che producono i cosiddetti farmaci orfani, destanti alla cura di malattie rare.

Farmaci “off-label” è legale l’utilizzo?

L’uso di questi farmaci non è chiaro ma per le case farmaceutiche è illegale promuovere farmaci come cura delle malattie per cui non sono stati ufficialmente approvati e dunque non si sa se l’Fda possa intervenire o meno quando i loro rappresentati agiscono in questo modo.

L’FDA in aggiunta al programma riguardante i farmaci orfani ha quattro via rapide di approvazione, tenendo presente che possono essere candidati a più di una via rapida contemporaneamente.

Le quattro categorie di approvazione rapida

Fast track: Procedura di corsia preferenziale è nata nel 1988. Questa via enfatizza la comunicazione precoce tra FDA e azienda farmaceutica. Le aziende sottopongono all’FDA le informazioni appena sono disponibili invece di presentare i dati dopo che sono stati completati tutti gli studi clinici.

Priority review: l’FDA da priorità alla revisione di farmaci per i quali ci fossero prove di miglioramenti nella diagnosi, prevenzione o trattamento di malattie gravi. La FDA mira a prendere una decisione sul farmaco entro 6 mesi invece degli usuali 10 mesi.

Acceleration approval: alcuni farmaci hanno effetti positivi su esiti surrogati. L’FDA si può basare su di essi se c’è un bisogno insoddisfatto per il trattamento di una malattia grave.

Breaktrough therapy: viene applicata se ci sono evidenze preliminari che un farmaco sia meglio di un altro nel trattamento di una malattia grave.

Ampie le lacune nell’approvazione e nella prescrizione di farmaci

Alcune linee d’azione per contrastare l’utilizzo di farmaci nel modo sbagliato o farmaci che di perse’ non apportano benefici a chi ne fa uso sono: innanzitutto toglierle automaticamente i suddetti medicinali dal mercato.

In secondo luogo il proprio medico di base dovrebbe essere informato su ogni nuovo farmaco e su quali e quanti sono i rischi che comporta la sua assunzione e se effettivamente è meglio degli altri di quelli già precedenti.

Ora guardiamo cosa succede in Europa e in Italia

L’approvazione rapida dei farmaci ha travolto anche l’Europa. Dal 2006 l’EMA, l’agenzia europea per i medicinali, può concedere l’autorizzazione in commercio condizionata a farmaci per malattie gravi o rare, o che possono risolvere un’emergenza di sanità pubblica pur non avendo ancora dato prove sufficienti per la loro efficacia.

In Italia un farmaco come viene ritenuto idoneo alla vendita?

In Italia un medicinale per essere venduto, esulando i casi sopracitati, deve aver ottenuto l’autorizzazione dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) o della Commissione europea che si appoggia all’EMA. I test clinici che portano all’approvazione prevedono tre fasi.

Vediamo nello specifico le tre fasi

Nella prima viene somministrato il farmaco a un numero limitato di volontari sani per valutarne la sicurezza e la tollerabilità.

Nella seconda fase, che dura alcuni anni, si effettuano dei test su un gruppo di volontari affetti dalla malattia per cui il suddetto farmaco è stato pensato per testarne effettiva efficacia.

Nella terza, ed ultima fase, si vanno a coinvolgere centinaia di soggetti e si determina se il medicinale apporta dei benefici superiori rispetto agli altri già in commercio e qual è il rapporto tra i rischi e i benefici.

Mondo scientifico pro o contro l’approvazione accelerata dei farmaci?

Il mondo scientifico si divide in due fazioni a fronte di questa metodologia di approvazione. Sono in molti a chiedere un sistema accelerato e più flessibile nel valutare le innovazioni farmacologiche in modo da evitare ogni possibile ritardo all’accesso alle cure.

Allo stresso tempo, spesso da parte degli stessi richiedenti, viene posto il problema di come sviluppare un sistema di valutazione che giudichi le innovazioni con criteri certi e prevedibili, in modo da assicurare una coerenza tra una decisione e un’altra.

Secondo alcuni le nuove terapie personalizzate dovrebbero mettere in discussione gli attuali standard utilizzati per capire se un medicinale è abbastanza sicuro ed efficace in modo da consentirne un accesso rapido ai pazienti, prevedendo eventualmente una verifica in itinere della reale efficacia nella pratica clinica.

Coloro che sostengono quanto appena detto sono, però, gli stessi che denunciano meccanismi di prezzi e rimborsi troppo diversificati tra le diverse realtà territoriali e sono contrari al fatto che principi attivi diversi, che pure sono stati approvati senza un confronto diretto e con studi di non inferiorità, siano clinicamente considerati sovrapponibili.

Farmaci: si può essere flessibili nel giudizio ma rigidi nel costo?

È lampante che un governo delle innovazioni farmaceutiche universale e pubblico non può essere al tempo stesso flessibile nel giudizio ma rigido nella valutazione del costo. La valutazione scientifica ha bisogno di poter essere posta a continua verifica e quindi confutata in ogni momento.

Un approccio legale, invece, non tollera questo modo di valutare le cose e ha bisogno di mantenere una coerenza tra una decisione e l’altra, impedendo di tornare su quanto già stabilito e costringendo ad adattare ogni nuova decisione a quanto fatto in precedenza.

La maggior parte dei casi che analizzano i rischi dell’approvazione per vie rapide riguarda la FDA. In media l’approvazione di un nuovo farmaco impiega 6 mesi di più in Europa rispetto agli Stati Uniti. Una ragione è che negli Stati Uniti alla maggior parte dei farmaci oncologici viene concessa una revisione prioritaria.

Il fatto che un nuovo farmaco appaia prima negli Stati Uniti o in Europa dipende anche da quando viene sottoposta la domanda di commercializzazione.

L’inerzia terapeutica

Nell’effettivo questo scenario, in Italia, si presenta meno di frequente rispetto a quello dell’inerzia terapeutica. Viene definito inerzia terapeutica l’atteggiamento del medico che, pur nella consapevolezza che il paziente non raggiunge gli obiettivi del trattamento, non adatta gli interventi atti a risolvere il problema.

Un esempio lampante di tale atteggiamento è facilmente riscontrabile nei medici di base che sono restii a prescrivere la terapia del dolore tramite l’assistenza domiciliare fornita dagli hospice.

E’ verificabile anche negli atteggiamenti dell’ASL che pur avendo a sua disponibilità mezzi, strumenti e personale qualificato tende a far venire meno servizi indispensabili a che li richiede per poter sopperire ad una grande necessità.

Questo è fenomeno è più frequente di quanto si pensi e riguarda, in modi differenti, tutti i livelli di cura. Le cause sono molteplici e anche queste influiscono sul fenomeno in maniera diversa a seconda dei livelli di cura. Più nello specifico ci sonno tre tipologie di inerzia terapeutica.

Inerzia terapeutica, le tre tipologie

Tipo 1: il medico è consapevole del problema e della terapia ma non attua gli interventi necessari.

Tipo 2: il medico è inconsapevole del problema e delle novità nella cura terapeutica.

Tipo 3: il medico è consapevole del problema ma è inconsapevole delle novità terapeutiche.

Nuove terapie, nuove indagini diagnostiche e le nuove tecnologie sono il risultato di ricerca di base, di ricerca clinica, di trial e di evidenze. Le nuove conoscenze si trasformano in linee guida che si traducono in informazione diffusa e in applicazione sul campo.

Molto spesso l’informazione e la sua ricezione possono essere soggette a notevoli ritardi o ad errori. L’errore nel normale iter informativo e anche nella percezione delle informazioni essi sono la causa del tipo 3 di inerzia terapeutica.

Cause che scaturiscono l’inerzia di tipo 2 e 3

Le principali cause dell’inerzia di tipo 2 e 3 sono riconducibili al Sistema sanitario e come esso si differenzi per la modalità d’accesso ai vari livelli di cura. Il sistema si basa principalmente sulla divisione di compiti e quindi sulla specializzazione, le informazioni circa l’applicazione di nuove terapie ristagnano a lungo entro i limiti delle specialità stesse e solo dopo un certo lasso di tempo ne varcano i confini interessando le altre discipline.

In questo caso si possono verificare due cause importanti d’inerzia, una che riguarda lo specialista che non è a conoscenza di terapie e metodiche che esulano dal suo campo di e una che riguarda chi esercita una specialità differente e che ancora non è venuto a conoscenza di quanto viene suggerito dalle linee guida della prima specialità intervento.

Colpa dell’industria farmaceutica?

Un’altra importante causa è riconducibile all’industria farmaceutica che preferisce rivolgersi allo specialista e in ogni caso quest’ultimo viene informato per primo sulle novità terapeutiche. Raramente viene presentato ad un medico generale un farmaco di pertinenza di un altro ambito.

Cause dell’inerzia di tipo 1

L’inerzia di tipo 1 invece è generata da altre cause, vediamole più nello specifico. In un panorama di aggiornamento continuo è umano non riuscire a rimanere sempre al corrente di tutte le nuove informazioni o terapie e la mancanza di un supporto informatico risulta cruciale in questo ambito.

Questo strumento aiuta anche il monitoraggio in riferimento all’assunzione di quali e quante terapie è sottoposto il paziente.

Altra importate causa è il burn out. Esso consiste nella decisione di non assumersi responsabilità delegando il problema ad altri. Ciò innesca una spirale di conseguenze che, oltre ad essere ovviamente una causa di ritardo, possono essere causa di inerzia di tipo 2 e 3 che sono maggiormente a carico delle sub-specialità.

Molto spesso l’età, il tipo di patologia e l’aspettativa di vita possono indurre il medico a rinunciare al beneficio dell’introduzione di terapie, nuove o meno che siano.

Come si potrebbe risolvere questo problema ?

Si potrebbero ovviare tali problemi applicando i criteri EBM per i vari livelli di cura solo così si potrà decidere chi fa cosa, mettere in atto i principi di efficacia, costo-beneficio, equità e sussidiarietà. In questo modo si darà autorevolezza e riconoscimento ad ogni disciplina.

Non solo tutti i medici dovrebbero avere la possibilità di accedere ad un sistema informatico come aiuto terapeutico. Ogni sistema informativo dovrebbe essere indipendente aggiornato con linee guida internazionali e nazionali.

L’interesse del paziente deve rappresentare un punto focale che venga messo prima degli interessi dei sistemi sanitari e dei professionisti.

Elena Siotti
Sono Elena, ho 22 anni e frequento il terzo anno della facoltà di scienze della comunicazione presso l'Università degli Studi dell'Insubria. Poter scrivere per Ci Siamo.info rappresenta per me un grande traguardo e spero che sia il primo di tanti altri.